BALTIMORE – Eine der lebensbedrohlichsten Infektionskrankheiten, die Tuberkulose, kehrt vor allem in Afrika mit aller Macht zurück. Die extrem medikamentenresistente Tuberkulose (XDR-TB) ist ein schwierig zu behandelnder Tuberkulosestamm, der in Regionen mit traditionell schlechten Gesundheitssystemen um sich greift, vor allem in Gebieten mit hoher HIV-Häufigkeit. Wenn es nicht gelingt, lokale Ausbrüche einzudämmen, Maßnahmen und Strategien zur Identifizierung und Behandlung von XDR-TB zu finden und in längerfristige Verbesserungen der Tuberkulose-Kontrolle zu investieren, könnten sich unsere pharmakologischen Wunderwaffen gegen die Tuberkulose bald als unwirksam herausstellen.
Aufgrund der Entwicklung von Medikamenten gegen Tuberkulose zwischen den 1940er und den 1970er Jahren wurde aus der einst tödlichen „weißen Pest“ eine heilbare Krankheit. Allerdings ist die Behandlung der Tuberkulose seit der Erfindung der Antibiotika vom Phänomen der Medikamentenresistenz überschattet. Vor fünfzehn Jahren löste eine Epidemie multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB) in New York beinahe Panik aus. Nachdem man enorme finanzielle Mittel in das öffentliche Gesundheitswesen gepumpt hatte, wendete sich in den USA das Blatt und das öffentliche Interesse schwand. Dennoch blieb das Problem der Medikamentenresistenz bestehen und Bemühungen, eine Lösung auf globaler Ebene zu finden, waren unzureichend.
Man denke an die XDR-TB. Laut Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation gab es im Jahr 2004 insgesamt 425.000 neue Fälle von MDR-TB, wobei über 60 % der neuen Krankheitsfälle in China, Indien und Russland auftraten. Aber erst ein Ausbruch von XDR-TB bei HIV-infizierten Menschen im südafrikanischen KwaZulu-Natal lenkte die weltweite Aufmerksamkeit auf extrem medikamentenresistente Organismen.
Am Church of Scotland Hospital, in einer ländlichen Gegend der südafrikanischen Provinz KwaZulu-Natal gelegen, wurde an 535 Patienten mit bestätigter Tuberkulose eine Studie durchgeführt. Dabei stellte sich heraus, dass 221 Patienten an MDR-TB litten. Dieser Wert liegt zehn Mal höher als jener der gesamten Provinz. Noch alarmierender war die Tatsache, dass 53 dieser 221 Patienten mit einem Bakterienstamm infiziert waren, der auch gegen die zwei wirksamsten Klassen von Second-Line-Medikamenten gegen Tuberkulose resistent war. Von diesen 53 Patienten starben 52 innerhalb einer mittleren Zeitspanne von nur 16 Tagen nach der Sputumuntersuchung. Die molekulare Typisierung der Isolate ergab, dass 85 % klonal verwandt waren, was auf eine epidemische Übertragung von XDR- Stämmen, wahrscheinlich in HIV-Kliniken und Krankenhausabteilungen, hinwies.
Wie kam es zu diesem örtlich begrenzten Ausbruch von XDR-TB? Werden ähnliche Ausbrüche anderswo nicht erkannt? Und eine noch wichtigere Frage: Kann man XDR-TB in den Griff bekommen? Die Resistenz gegen Tuberkulose-Medikamente entsteht durch die Selektion natürlich entstehender Mutanten, die eine Resistenz gegen Medikamente aufweisen. Eine unzulängliche Einhaltung des Therapieschemas, unsachgemäße Verschreibung durch Ärzte und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder eine gestörte Aufnahme der Medikamente in den Körper können zu einer nur teilweisen Hemmung des Bakterienwachstums und zum Entstehen resistenter Organismen führen. Ist die Entwicklung einer Resistenz erst einmal in Gang gesetzt, wird die Behandlung dadurch beeinträchtigt und es kann eine noch stärkere Resistenz auftreten. Diese resistenten Organismen können auf andere Menschen übertragen werden, wodurch es zu einer primären Resistenz der Bakterien kommt, die auf eine Standard-Therapie nicht ansprechen.
Für die wirksame Behandlung und Heilung der MDR-TB bedarf es einer verlängerten (typischerweise zwei Jahre langen) Anwendung einer Medikamentenkombination, zu der auch Second-Line-Medikamente gehören, die größtenteils weniger wirksam als First-Line-Präparate sind oder eine höhere Toxizität aufweisen oder beides zugleich. In den letzten sechs Jahren gab es (unter dem Namen DOTS-Plus) eine weltweite Initiative, um Patienten mit MDR-TB unter streng kontrollierten Bedingungen zu behandeln, wodurch man tausende Patienten mit vorher unbehandelbarer Tuberkulose erreichte. Eine unglückliche Folge der Behandlung von MDR-TB mit Second-Line-Präparaten ist die dabei zwangsläufig entstehende noch stärkere Medikamentenresistenz. Bleiben die gleichen Faktoren, die zu MDR-TB führen, im Spiel, entwickelt sich eine MDR-TB zur XDR-TB.
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Um XDR-TB in den Griff zu bekommen, steht uns kein Allheilmittel zur Verfügung. Die Bemühungen zur Eindämmung medikamentenresistenter Tuberkulose können nicht von den Anstrengungen zur allgemeinen Bekämpfung der Tuberkulose getrennt werden. Von entscheidender Bedeutung sind außerdem Strategien zur Tuberkulosebekämpfung, die sich an Bevölkerungsteile mit einem hohen Anteil an HIV-Infektionen wenden. Zu diesen Strategien zählt die flächendeckende Umsetzung von vorbeugenden Therapien mit Isoniazid – das trotz geringer Kosten und erwiesener Wirksamkeit viel zu selten zum Einsatz kommt – und die verbesserte Erfassung HIV-infizierter Patienten, von denen viele an Tuberkulose sterben, ohne dass diese jemals diagnostiziert wurde. Besonderes Augenmerk muss auch auf die Infektionskontrolle in Krankenhäusern und Kliniken gelenkt werden: viele der südafrikanischen Patienten mit XDR-TB steckten sich in HIV-Kliniken und Krankenhausabteilungen an. Dringend notwendig ist auch der Zugang zu HIV-Behandlung, einschließlich der antiretroviralen Therapie. Eine Senkung der HIV-Häufigkeit würde langfristig auch zu einer substanziellen Reduktion der Tuberkulosefälle führen. Überdies müssen die Kapazitäten für eine rasche und genaue Labordiagnose der Tuberkulose und der Medikamentenresistenz ausgebaut werden. Dazu bedarf es verbesserter Infrastruktur ebenso wie der zuverlässigen Beschaffung von Materialien, der Wartung von Geräten sowie der Ausbildung und Bindung des Personals.
Auch eine ausgedehntere Überwachung ist vonnöten. Über das Überwachungsprojekt „Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance“ wurden seit 1994 Informationen über Krankheitshäufigkeit sowie auftretende Muster und Trends der Medikamentenresistenz gesammelt, wobei man sich auf die Resistenz gegenüber First-Line-Medikamenten konzentrierte und so einen großen Beitrag für unser Verständnis der MDR-TB leistete. Allerdings sind der Überwachung von XDR-TB engere Grenzen gesetzt, da es für die Sensibilitätstestung von Second-Line-Medikamenten keine entsprechenden Standards gibt und diese Tests für manche Medikamente auch schlecht reproduzierbar sind. Außerdem werden Sensibilitätstests nur in wenigen Ländern im Rahmen nationaler Tuberkuloseprogramme durchgeführt.
Zu den Prioritäten im Bereich der XDR-TB-Überwachung zählen ein erleichterter Zugang zu zuverlässigen Sensibilitätstests von Second-Line-Medikamenten und – gemeinsam mit Informationen über HIV-Tests - die Aufnahme dieser Tests in die bestehende Tuberkulose- Überwachung.
Nicht zuletzt kann die Bedeutung eines nachhaltigeren Engagements für entschiedene Maßnahmen hinsichtlich der weltweiten Tuberkulose-Epidemie gar nicht stark genug betont werden. Dazu zählt die Förderung von neuen Medikamenten, die in der Lage sind, die Wirksamkeit von First-Line-Therapien zu verbessern und damit die Behandlungsdauer verkürzen sowie das Auftreten einer Resistenz überhaupt verhindern. Mit neuen Medikamenten ist es allerdings nicht getan. Im Gegenteil: Werden sie dort eingesetzt, wo eine entsprechende Einhaltung der Therapie nicht gewährleistet ist und wo Sensibilitätstest nicht durchgeführt werden, könnten sie wahrscheinlich zu noch resistenteren Organismen führen.
Letztlich muss es zu einer Stärkung der Gesundheitssysteme kommen, um Tuberkulose mit sensibleren und spezifischeren Tests zu diagnostizieren, die Krankheit entsprechend des verursachenden Bakteriums mit den modernsten und wirksamsten Medikamenten zu behandeln und um Tuberkulose bei gefährdeten Menschen zu verhindern. Mit diesen Maßnahmen könnte man durchaus sicherstellen, dass die im letzten Jahrhundert erzielten Fortschritte im Kampf gegen Tuberkulose nicht durch XDR-TB zunichte gemacht werden.
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At the end of a year of domestic and international upheaval, Project Syndicate commentators share their favorite books from the past 12 months. Covering a wide array of genres and disciplines, this year’s picks provide fresh perspectives on the defining challenges of our time and how to confront them.
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BALTIMORE – Eine der lebensbedrohlichsten Infektionskrankheiten, die Tuberkulose, kehrt vor allem in Afrika mit aller Macht zurück. Die extrem medikamentenresistente Tuberkulose (XDR-TB) ist ein schwierig zu behandelnder Tuberkulosestamm, der in Regionen mit traditionell schlechten Gesundheitssystemen um sich greift, vor allem in Gebieten mit hoher HIV-Häufigkeit. Wenn es nicht gelingt, lokale Ausbrüche einzudämmen, Maßnahmen und Strategien zur Identifizierung und Behandlung von XDR-TB zu finden und in längerfristige Verbesserungen der Tuberkulose-Kontrolle zu investieren, könnten sich unsere pharmakologischen Wunderwaffen gegen die Tuberkulose bald als unwirksam herausstellen.
Aufgrund der Entwicklung von Medikamenten gegen Tuberkulose zwischen den 1940er und den 1970er Jahren wurde aus der einst tödlichen „weißen Pest“ eine heilbare Krankheit. Allerdings ist die Behandlung der Tuberkulose seit der Erfindung der Antibiotika vom Phänomen der Medikamentenresistenz überschattet. Vor fünfzehn Jahren löste eine Epidemie multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB) in New York beinahe Panik aus. Nachdem man enorme finanzielle Mittel in das öffentliche Gesundheitswesen gepumpt hatte, wendete sich in den USA das Blatt und das öffentliche Interesse schwand. Dennoch blieb das Problem der Medikamentenresistenz bestehen und Bemühungen, eine Lösung auf globaler Ebene zu finden, waren unzureichend.
Man denke an die XDR-TB. Laut Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation gab es im Jahr 2004 insgesamt 425.000 neue Fälle von MDR-TB, wobei über 60 % der neuen Krankheitsfälle in China, Indien und Russland auftraten. Aber erst ein Ausbruch von XDR-TB bei HIV-infizierten Menschen im südafrikanischen KwaZulu-Natal lenkte die weltweite Aufmerksamkeit auf extrem medikamentenresistente Organismen.
Am Church of Scotland Hospital, in einer ländlichen Gegend der südafrikanischen Provinz KwaZulu-Natal gelegen, wurde an 535 Patienten mit bestätigter Tuberkulose eine Studie durchgeführt. Dabei stellte sich heraus, dass 221 Patienten an MDR-TB litten. Dieser Wert liegt zehn Mal höher als jener der gesamten Provinz. Noch alarmierender war die Tatsache, dass 53 dieser 221 Patienten mit einem Bakterienstamm infiziert waren, der auch gegen die zwei wirksamsten Klassen von Second-Line-Medikamenten gegen Tuberkulose resistent war. Von diesen 53 Patienten starben 52 innerhalb einer mittleren Zeitspanne von nur 16 Tagen nach der Sputumuntersuchung. Die molekulare Typisierung der Isolate ergab, dass 85 % klonal verwandt waren, was auf eine epidemische Übertragung von XDR- Stämmen, wahrscheinlich in HIV-Kliniken und Krankenhausabteilungen, hinwies.
Wie kam es zu diesem örtlich begrenzten Ausbruch von XDR-TB? Werden ähnliche Ausbrüche anderswo nicht erkannt? Und eine noch wichtigere Frage: Kann man XDR-TB in den Griff bekommen? Die Resistenz gegen Tuberkulose-Medikamente entsteht durch die Selektion natürlich entstehender Mutanten, die eine Resistenz gegen Medikamente aufweisen. Eine unzulängliche Einhaltung des Therapieschemas, unsachgemäße Verschreibung durch Ärzte und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder eine gestörte Aufnahme der Medikamente in den Körper können zu einer nur teilweisen Hemmung des Bakterienwachstums und zum Entstehen resistenter Organismen führen. Ist die Entwicklung einer Resistenz erst einmal in Gang gesetzt, wird die Behandlung dadurch beeinträchtigt und es kann eine noch stärkere Resistenz auftreten. Diese resistenten Organismen können auf andere Menschen übertragen werden, wodurch es zu einer primären Resistenz der Bakterien kommt, die auf eine Standard-Therapie nicht ansprechen.
Für die wirksame Behandlung und Heilung der MDR-TB bedarf es einer verlängerten (typischerweise zwei Jahre langen) Anwendung einer Medikamentenkombination, zu der auch Second-Line-Medikamente gehören, die größtenteils weniger wirksam als First-Line-Präparate sind oder eine höhere Toxizität aufweisen oder beides zugleich. In den letzten sechs Jahren gab es (unter dem Namen DOTS-Plus) eine weltweite Initiative, um Patienten mit MDR-TB unter streng kontrollierten Bedingungen zu behandeln, wodurch man tausende Patienten mit vorher unbehandelbarer Tuberkulose erreichte. Eine unglückliche Folge der Behandlung von MDR-TB mit Second-Line-Präparaten ist die dabei zwangsläufig entstehende noch stärkere Medikamentenresistenz. Bleiben die gleichen Faktoren, die zu MDR-TB führen, im Spiel, entwickelt sich eine MDR-TB zur XDR-TB.
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Auch eine ausgedehntere Überwachung ist vonnöten. Über das Überwachungsprojekt „Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance“ wurden seit 1994 Informationen über Krankheitshäufigkeit sowie auftretende Muster und Trends der Medikamentenresistenz gesammelt, wobei man sich auf die Resistenz gegenüber First-Line-Medikamenten konzentrierte und so einen großen Beitrag für unser Verständnis der MDR-TB leistete. Allerdings sind der Überwachung von XDR-TB engere Grenzen gesetzt, da es für die Sensibilitätstestung von Second-Line-Medikamenten keine entsprechenden Standards gibt und diese Tests für manche Medikamente auch schlecht reproduzierbar sind. Außerdem werden Sensibilitätstests nur in wenigen Ländern im Rahmen nationaler Tuberkuloseprogramme durchgeführt.
Zu den Prioritäten im Bereich der XDR-TB-Überwachung zählen ein erleichterter Zugang zu zuverlässigen Sensibilitätstests von Second-Line-Medikamenten und – gemeinsam mit Informationen über HIV-Tests - die Aufnahme dieser Tests in die bestehende Tuberkulose- Überwachung.
Nicht zuletzt kann die Bedeutung eines nachhaltigeren Engagements für entschiedene Maßnahmen hinsichtlich der weltweiten Tuberkulose-Epidemie gar nicht stark genug betont werden. Dazu zählt die Förderung von neuen Medikamenten, die in der Lage sind, die Wirksamkeit von First-Line-Therapien zu verbessern und damit die Behandlungsdauer verkürzen sowie das Auftreten einer Resistenz überhaupt verhindern. Mit neuen Medikamenten ist es allerdings nicht getan. Im Gegenteil: Werden sie dort eingesetzt, wo eine entsprechende Einhaltung der Therapie nicht gewährleistet ist und wo Sensibilitätstest nicht durchgeführt werden, könnten sie wahrscheinlich zu noch resistenteren Organismen führen.
Letztlich muss es zu einer Stärkung der Gesundheitssysteme kommen, um Tuberkulose mit sensibleren und spezifischeren Tests zu diagnostizieren, die Krankheit entsprechend des verursachenden Bakteriums mit den modernsten und wirksamsten Medikamenten zu behandeln und um Tuberkulose bei gefährdeten Menschen zu verhindern. Mit diesen Maßnahmen könnte man durchaus sicherstellen, dass die im letzten Jahrhundert erzielten Fortschritte im Kampf gegen Tuberkulose nicht durch XDR-TB zunichte gemacht werden.