耐药型结核病的流行

巴尔的摩——肺结核，一种最为致命的传染疾病，出现了报复性的重新流行，特别是在非洲。严重耐药型结核病（XDR-TB）是结核病中非常难治的一种，它主要袭击有史以来医疗体系的薄弱环节，特别是艾滋病的高发地区。如果不能有效控制结核病的局部爆发、开发出确诊和治疗严重耐药型结核病的武器策略和对长期改善结核病控制进行投资，我们治疗结核病的神奇药物武器最终就会化为乌有。

20世纪40年代到70年代结核病化学疗法的发明将曾几何时的“白色瘟疫”转变成了可以根治的疾病。但是从抗生素时代刚刚开始，耐药病菌的幽灵就一直困扰着结核病的治疗。15年前，耐多种药物型结核病（MDR-TB）在纽约的流行导致了人们近乎恐慌的反应，直到对公共医疗基础设施的巨额资金注入在美国扭转了结核病蔓延的趋势之后，公众对此事的关注才逐渐消失。但是，耐药问题却一直没有得到解决，而在全球范围内控制耐药型结核病的努力也没有取得应有的效果。

输入严重耐药型结核病。世界卫生组织估计2004年新增耐多种药物型结核病425，000例，其中中国、印度和俄国占比超过60%。然而真正引起全球对严重耐药生物体高度关注的还是严重耐药型结核病在南非夸祖鲁纳塔尔省艾滋病感染人群中的爆发流行。

夸祖鲁纳塔尔省农村苏格兰教会医院的一项研究表明，在535例已被确诊为结核病的患者当中，221例患的是耐多种药物型结核病，比全省水平高出10倍还多。更要引起人们警觉的是，这221例患者中有53例对临床最为有效的二线结核病药物也产生了抗药性。从采集唾液那天算起，这53例患者中的52例存活天数的中值只有短短16天。被隔离患者的分子类型表明85%的病毒经过DNA复制，这表明严重耐药型结核病最有可能在艾滋病诊所和病房内爆发了传染性流行。

这种严重耐药型结核病是如何在局部爆发的？其他地方是否也出现过类似的局部爆发但却不为人所知？更重要的是，严重耐药型结核病是否能够控制？对治疗结核药物的耐药性源自于自然产生的天生具有耐药性的病毒品种突变。不严格遵守治疗方法、临床医生不正确用药和药物相互作用或吸收障碍都可能导致细菌生长被部分抑制，产生具有耐药性的有机生物。而一旦出现耐药性，治疗效果就会大打折扣，进一步的耐药性就会产生，而且具有耐药性的有机体可以传染给其他民众，从而导致对正规治疗没有反应的严重耐药性的产生。

有效治疗耐多种药物型结核病需要长期（通常为2年）服用一系列药物，其中包括与一线药物相比效果较差、或者毒性更大又或者两者兼而有之的二线抗结核药物。过去6年来，在严格控制的条件下治疗耐多种药物型结核病患者的全球计划（名为DOTS-Plus）已经获得实施，使得成千上万名以前无法治疗的结核病患者得到了救治。但是，采用二线药物治疗耐多种药物型结核病的一个不幸结果就是进一步的耐药性将不可避免的产生。如果导致耐多种药物型结核病的同样因素继续发挥作用，那么耐多种药物型结核病将最终转化成为严重耐药型结核病。

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控制严重耐药型结核病根本没有特效药。治疗耐药型结核病无法与结核病的总体控制截然分开。不仅如此，针对艾滋病高负担人群的结核病控制策略至关重要。上述策略包括采用雷米封广泛开展结核病的预防性医治——这种药物尽管价格低廉、疗效显著，但却并没有得到普及推广——以及改善对艾滋病人的结核病诊断，很多艾滋病人都是在未经诊断的情况下死于肺结核。医院和诊所之中的传染病控制也必须得到重视：南非的许多严重耐药型结核病都是在艾滋病诊所或者病房中受到传染的。艾滋病治疗、包括ART的普及，也是急需重视的因素，因为缩小艾滋病的影响范围可以在很大程度上减轻治疗结核病的长期负担。不仅如此，及时准确地通过化验确诊结核病及其耐药状况的工作也必须得到加强。这需要发展基础设施，建立供需品采购、设备维护和人员培训及使用的可靠系统。

此外还需要更为严密的监控。有关抗结核病药物耐药性的全球计划已经搜集了1994年以后有关流行状况、类型和耐药性发展趋势的大量信息，重点关注一线药物的耐药性状况，为我们对耐多种药物型结核病的了解做出了很大贡献。但是对严重耐药型结核病的监控却非常有限，对二线药物的药物敏感性测试也没有制定完善的标准，对某些药物的敏感性测试很难再现，而且没有几个国家在国家级结核病计划中进行这样的敏感性测试。

监控严重耐药型结核病的重点包括鼓励进行对二线药物的可靠的敏感性测试，并将相关信息与艾滋病测试信息一起，纳入现有的结核病监控计划之中。

还有最后一点同样重要，那就是应对全球传染性结核病的宣传力度怎么强调都不过分。这包括推广能提高一线疗法效力的全新药物系列，以此来缩短治疗时间，从根本上防止耐药性的出现。但光有新药是不够的。恰恰相反，在规范化治疗无法保证和敏感性测试数据缺乏的背景下引入新药可能会导致出现更多的抗药组织。

最终必须加强相应的医疗体系建设，以确保医疗服务提供者能够以更为敏感和明确的诊断测试发现社区中潜藏的结核患者，利用最新最有效的药物按照有机体分类对结核病展开治疗，以及在高危人群中做好结核病的预防工作。上述步骤能够有效确保严重耐药型结核病不会将过去一个世纪人类在与结核病的全球斗争中所取得的成果吞噬殆尽。