COVENTRY/CALCUTA – En los últimos años, gobiernos de países de ingresos bajos y medios han probado diversas formas de aliviar el alto costo financiero de lo que deben pagar de su bolsillo los pacientes para acceder a atención médica, equivalente al 40% del gasto ante eventos de salud catastróficos en las familias. Para garantizar el acceso universal, se está pasando de la provisión pública de atención médica a cubrir el tratamiento en centros de salud privados mediante seguros con financiación estatal.
Un buen ejemplo es la India. Desde mediados de la década de 2000, el gobierno central y diversos estados han introducido seguros de esta naturaleza, en un intento de ampliar el acceso a atención médica en las comunidades de bajos ingresos.
En los países en desarrollo, este modelo de «asociación público‑privada» (APP) es desde hace tiempo parte integral del debate sobre política sanitaria. Puesto que la construcción de infraestructuras físicas suele ser costosa y debe luchar contra la lentitud burocrática, el favoritismo político y las restricciones presupuestarias, gobiernos nacionales y subnacionales en Asia, África y Sudamérica han implementado sistemas de seguro para que las familias de bajos ingresos puedan acceder a atención médica privada, con subsidio parcial o total del precio.
El éxito de estos programas varía según el país y depende de su diseño y del contexto local. Por ejemplo, entre los casos exitosos suele citarse a China y Vietnam, donde en 2016 casi el 100% y el 80% de la población, respectivamente, estaba cubierto por algún sistema de seguro médico. Pero en China el gasto de bolsillo en atención terciaria ha aumentado, mientras que en Vietnam, tras la ampliación del programa de APP, ha disminuido. La estrategia de la India es similar a la de Vietnam, y pone el acento en proveer a las comunidades más pobres acceso gratuito a seguros con financiación estatal.
La provisión de seguros totalmente subsidiados puede mejorar los indicadores sanitarios, al proveer acceso a centros de salud privados y liberar espacio en los hospitales públicos. Pero a pesar de los numerosos programas de seguro gratuito y del alto costo de los gastos de bolsillo, las tasas de adopción en la India todavía son bajas. Cálculos basados en datos de la encuesta nacional de salud familiar de la India muestran que apenas el 41% de los hogares indios tiene alguna forma de seguro médico. E incluso parece haber, entre aquellos que están cubiertos, poca comprensión de cómo funcionan estos programas.
Esto pone de manifiesto la importancia que tiene el contexto particular de los países en desarrollo, donde es tradicional que redes de protección mutua informalesayuden a mitigar el impacto de eventos sanitarios graves. En las áreas rurales, muchas familias dependen de la comunidad local o incluso se unen a grupos cuyos miembros ahorran dinero para emergencias sanitarias en forma conjunta. Algunos estudios muestran que la existencia de estos grupos informales puede reducir la disposición a pagar un seguro formal. Pero a pesar de esta aparente competencia entre la cobertura informal y los esquemas formales, nuestra investigación muestra que en realidad, las redes informales pueden alentar la adopción de los planes estatales, por ejemplo, al facilitar a las personas el traslado a hospitales alejados.
The newest issue of our magazine, PS Quarterly: Age of Extremes, is here. To gain digital access to all of the magazine’s content, and receive your print copy, subscribe to PS Premium now.
Subscribe Now
Aún así, los gobiernos deben evaluar si el modelo APP es el mejor modo de proveer servicios de atención médica. La pandemia de COVID‑19 ha demostrado que la salud es un bien público con muchas externalidades positivas y que en algunos casos, la provisión pública directa puede ser la única opción viable. Pero incluso en circunstancias menos extremas, es crucial comparar la eficacia relativa de destinar dinero a uno u otro programa.
En un estudio que tenemos en marcha, examinamos las complejas derivaciones del modelo APP para la provisión de acceso a atención médica. En teoría, si el sistema privado es igual o mejor que el sistema público, puede haber una mejora de los indicadores sanitarios. Pero si el sistema público es mejor puede suceder lo contrario. Por ejemplo, un área donde la India está en permanente desventaja respecto de sus pares es la salud materno‑infantil, lo que se debe en parte a la baja proporción de partos hospitalarios, que a su vez es atribuible al alto costo de los servicios privados y a los largos tiempos de espera en centros de salud públicos abarrotados. Subsidiando la atención privada, tal vez más mujeres elegirían dar a luz en un hospital privado, antes que en un entorno no institucional (por ejemplo, en casa).
Hallamos que cuando se introducen programas formales de seguro médico, muchas mujeres se pasan de la atención pública a la privada para dar a luz, y se produce una reducción de los niveles de gasto de bolsillo, lo que indica que quienes ya pagaban por acceder a atención privada ahora pueden hacerlo a precio subsidiado. Pero estos programas no tienen efecto sobre familias que viven lejos de hospitales.
Estimaciones recientes a partir del sistema de cuentas de salud nacionales de la India revelan dos tendencias significativas: una enorme disminución del gasto público en atención terciaria de la salud y un marcado aumento del gasto público en seguridad social, incluida la provisión de seguros sociales de salud. Esto es reflejo de la transición del país de un sistema de provisión pública directa al modelo APP en atención terciaria de la salud.
Pero allí donde exista escasez de centros de salud privados, la reducción del gasto público puede obligar a la gente a recorrer mayores distancias para acceder a atención médica. Nuestra investigación sugiere que en Andhra Pradesh, donde la densidad hospitalaria es una de las mayores de la India, la dificultad (monetaria o de otra índole) del traslado a un hospital repercute en la tasa de adopción de los seguros, incluso cuando están totalmente subsidiados. En cambio, el éxito de Vietnam en el logro de la cobertura universal es parcialmente atribuible a una importante inversión pública en hospitales y centros de salud.
Si la nueva política india de seguros sociales conduce a la creación de hospitales privados, puede ampliar el acceso a la atención terciaria de la salud y compensar la disminución del gasto público en el área. Pero si el crecimiento de estas instituciones se concentra en las áreas urbanas, el alcance de los beneficios será mucho menor. Para que los servicios de atención médica esenciales estén al alcance de todos, no basta fomentar las APP; también es crucial garantizar la accesibilidad de los hospitales privados en todas las regiones del país.
To have unlimited access to our content including in-depth commentaries, book reviews, exclusive interviews, PS OnPoint and PS The Big Picture, please subscribe
Purpose must replace profit as the primary objective driving companies and markets. Although restructuring capitalism around this principle may seem like a tall order, it is not only possible but necessary.
considers why capitalism is creating problems instead of solving them, and how to save the system from itself.
Dozens of leading economists and practitioners convened in Berlin at the end of May for a summit organized by the Forum for a New Economy. Remarkably, the summit led to something resembling a new understanding that may replace the decades-long reign of neoliberal orthodoxy.
tout a new understanding by leading economists about what policymakers must do to preempt the populist threat.
COVENTRY/CALCUTA – En los últimos años, gobiernos de países de ingresos bajos y medios han probado diversas formas de aliviar el alto costo financiero de lo que deben pagar de su bolsillo los pacientes para acceder a atención médica, equivalente al 40% del gasto ante eventos de salud catastróficos en las familias. Para garantizar el acceso universal, se está pasando de la provisión pública de atención médica a cubrir el tratamiento en centros de salud privados mediante seguros con financiación estatal.
Un buen ejemplo es la India. Desde mediados de la década de 2000, el gobierno central y diversos estados han introducido seguros de esta naturaleza, en un intento de ampliar el acceso a atención médica en las comunidades de bajos ingresos.
En los países en desarrollo, este modelo de «asociación público‑privada» (APP) es desde hace tiempo parte integral del debate sobre política sanitaria. Puesto que la construcción de infraestructuras físicas suele ser costosa y debe luchar contra la lentitud burocrática, el favoritismo político y las restricciones presupuestarias, gobiernos nacionales y subnacionales en Asia, África y Sudamérica han implementado sistemas de seguro para que las familias de bajos ingresos puedan acceder a atención médica privada, con subsidio parcial o total del precio.
El éxito de estos programas varía según el país y depende de su diseño y del contexto local. Por ejemplo, entre los casos exitosos suele citarse a China y Vietnam, donde en 2016 casi el 100% y el 80% de la población, respectivamente, estaba cubierto por algún sistema de seguro médico. Pero en China el gasto de bolsillo en atención terciaria ha aumentado, mientras que en Vietnam, tras la ampliación del programa de APP, ha disminuido. La estrategia de la India es similar a la de Vietnam, y pone el acento en proveer a las comunidades más pobres acceso gratuito a seguros con financiación estatal.
La provisión de seguros totalmente subsidiados puede mejorar los indicadores sanitarios, al proveer acceso a centros de salud privados y liberar espacio en los hospitales públicos. Pero a pesar de los numerosos programas de seguro gratuito y del alto costo de los gastos de bolsillo, las tasas de adopción en la India todavía son bajas. Cálculos basados en datos de la encuesta nacional de salud familiar de la India muestran que apenas el 41% de los hogares indios tiene alguna forma de seguro médico. E incluso parece haber, entre aquellos que están cubiertos, poca comprensión de cómo funcionan estos programas.
Esto pone de manifiesto la importancia que tiene el contexto particular de los países en desarrollo, donde es tradicional que redes de protección mutua informalesayuden a mitigar el impacto de eventos sanitarios graves. En las áreas rurales, muchas familias dependen de la comunidad local o incluso se unen a grupos cuyos miembros ahorran dinero para emergencias sanitarias en forma conjunta. Algunos estudios muestran que la existencia de estos grupos informales puede reducir la disposición a pagar un seguro formal. Pero a pesar de esta aparente competencia entre la cobertura informal y los esquemas formales, nuestra investigación muestra que en realidad, las redes informales pueden alentar la adopción de los planes estatales, por ejemplo, al facilitar a las personas el traslado a hospitales alejados.
Secure your copy of PS Quarterly: Age of Extremes
The newest issue of our magazine, PS Quarterly: Age of Extremes, is here. To gain digital access to all of the magazine’s content, and receive your print copy, subscribe to PS Premium now.
Subscribe Now
Aún así, los gobiernos deben evaluar si el modelo APP es el mejor modo de proveer servicios de atención médica. La pandemia de COVID‑19 ha demostrado que la salud es un bien público con muchas externalidades positivas y que en algunos casos, la provisión pública directa puede ser la única opción viable. Pero incluso en circunstancias menos extremas, es crucial comparar la eficacia relativa de destinar dinero a uno u otro programa.
En un estudio que tenemos en marcha, examinamos las complejas derivaciones del modelo APP para la provisión de acceso a atención médica. En teoría, si el sistema privado es igual o mejor que el sistema público, puede haber una mejora de los indicadores sanitarios. Pero si el sistema público es mejor puede suceder lo contrario. Por ejemplo, un área donde la India está en permanente desventaja respecto de sus pares es la salud materno‑infantil, lo que se debe en parte a la baja proporción de partos hospitalarios, que a su vez es atribuible al alto costo de los servicios privados y a los largos tiempos de espera en centros de salud públicos abarrotados. Subsidiando la atención privada, tal vez más mujeres elegirían dar a luz en un hospital privado, antes que en un entorno no institucional (por ejemplo, en casa).
Hallamos que cuando se introducen programas formales de seguro médico, muchas mujeres se pasan de la atención pública a la privada para dar a luz, y se produce una reducción de los niveles de gasto de bolsillo, lo que indica que quienes ya pagaban por acceder a atención privada ahora pueden hacerlo a precio subsidiado. Pero estos programas no tienen efecto sobre familias que viven lejos de hospitales.
Estimaciones recientes a partir del sistema de cuentas de salud nacionales de la India revelan dos tendencias significativas: una enorme disminución del gasto público en atención terciaria de la salud y un marcado aumento del gasto público en seguridad social, incluida la provisión de seguros sociales de salud. Esto es reflejo de la transición del país de un sistema de provisión pública directa al modelo APP en atención terciaria de la salud.
Pero allí donde exista escasez de centros de salud privados, la reducción del gasto público puede obligar a la gente a recorrer mayores distancias para acceder a atención médica. Nuestra investigación sugiere que en Andhra Pradesh, donde la densidad hospitalaria es una de las mayores de la India, la dificultad (monetaria o de otra índole) del traslado a un hospital repercute en la tasa de adopción de los seguros, incluso cuando están totalmente subsidiados. En cambio, el éxito de Vietnam en el logro de la cobertura universal es parcialmente atribuible a una importante inversión pública en hospitales y centros de salud.
Si la nueva política india de seguros sociales conduce a la creación de hospitales privados, puede ampliar el acceso a la atención terciaria de la salud y compensar la disminución del gasto público en el área. Pero si el crecimiento de estas instituciones se concentra en las áreas urbanas, el alcance de los beneficios será mucho menor. Para que los servicios de atención médica esenciales estén al alcance de todos, no basta fomentar las APP; también es crucial garantizar la accesibilidad de los hospitales privados en todas las regiones del país.