Mýtus o placebu

Lékaři a medicínští vědci často svým pacientům poskytují léčbu, která vypadá jako pravá, ale ve skutečnosti jde pouze o „imitaci“. Taková léčba, které se říká „placebo“, se aplikuje ve dvou případech. Používá se ve výzkumu ke „zmatení“ pacienta – a často i vědce – tak, aby se nevědělo, zda pacient užívá lék nebo třeba jen pilulku s laktózou. Zkoumá se tím, zda je vyvíjené farmaceutikum (nebo léčba) skutečně účinné. Lékaři ale zároveň věří, že podávání tablet může mít na vývoj choroby silný účinek i přesto, že tableta neobsahuje žádnou aktivní látku. Celé půlstoletí se věřilo, že placeba mohou mít vliv nejen na subjektivní pocity – třeba že pacient tvrdí, že po laktózové tabletě jeho bolesti ustupují – ale i na objektivní výsledek, například otoky nebo dokonce infarkt myokardu. Henry Beecher v roce 1955 publikoval v Journal of the American Medical Association slavnou stať s názvem „Mocné placebo“, v níž tvrdil, že placebo účinkuje u celé jedné třetiny pacientů. V následujících letech byly často předkládány až směšné klinické důkazy o tom, že placebo na pacienty opravdu účinkuje. Mnozí praktiční lékaři začali placebo postupně používat nejen jako výzkumnou pomůcku, ale i jako běžnou terapeutickou techniku. Je přirozené věřit, že fingovaná léčba, která vypadá jako pravá, může účinkovat. Všichni koneckonců víme, že to, co se děje v naší mysli, může mít dopad na naše tělo. Velký strach, například u vojáků v bitvě, zvyšuje srdeční tep a krevní tlak a může dokonce vyvolat nekontrolovatelné kálení nebo močení. Valná většina výzkumů o účincích placeba však není kvalitní. Běžnou metodou bylo podání placeba skupině pacientů a následné srovnání jejich stavu před a po aplikaci placeba. Pokud se stav pacientů zlepšil, měl to být důkaz, že placebo funguje – přestože by se pacienti uzdravili i bez léčby. Chceme-li studovat možné účinky placeba, musíme mít vždy kontrolní skupinu pacientů, kterým nebude léčba poskytnuta. Takových studií – kde jsou náhodně vybrané skupiny pacientů, kterým je podáváno placebo, srovnávány s náhodně vybranými skupinami pacientů, kterým placebo podáváno není – je jako šafránu. V nemocnici Nordic Cochrane Centre a na Kodaňské univerzitě jsem s Asbjørnem Hróbjartssonem prováděl systematickou revizi 130 studií placebo efektu, které splňovaly základní statistické požadavky. V našich zkouškách jsme zkoumali následující typy placeba: farmakologické (např. laktózové tablety), fyzické (např. vypnutý ultrazvukový přístroj) a psychologické (např. neřízený, neutrální pohovor). Výsledky výzkumu byly před nedávnem publikovány v The New England Journal of Medicine . Jako snad všichni vědci a praktiční lékaři i my jsme vycházeli z toho, že placebo může mít silný klinický efekt, ale to, co jsme zjistili, nás nanejvýš překvapilo. Když jsme totiž klinické výsledky účinku placeba změřili na binární stupnici – stav zlepšen/nezlepšen –, žádné účinky placeba jsme nenalezli. Nenalezli jsme ani žádný dopad na objektivní výsledek měřený na plynulé stupnici, jako např. krevní tlak či úbytek hmotnosti. Zjistili jsme sice zdánlivý účinek na subjektivní plynulý výsledek, jako je bolest, ale tyto výsledky byly slabé a nespolehlivé. Všimli jsme si kupříkladu, že čím rozsáhlejší byla studie, tím menší byl efekt – a přitom malé studie bývají staticky mnohem méně spolehlivé než studie obsáhlejší a často účinek zveličují. Slabý účinek placeba na subjektivní výsledek, jako je bolest, může být nevěrohodný ještě z dalšího důvodu. V téměř všech relevantních studiích byli pacienti náhodně rozděleni do tří skupin: první skupina byla léčena skutečnou terapií, druhá placebem a třetí nebyla podrobena žádné léčbě. Ve zdravotnickém výzkumu je ale dobře známou věcí, že u podobných studií je v podstatě nemožné ubránit se zkreslení v tom, jak pacienti popisují své subjektivní pocity. Pacienti z placebo-skupiny si myslí, že dostávají skutečný lék, a i když se jejich subjektivní stav nelepší, nahlásí snížení bolesti jen proto, aby badatelům udělali radost. Naopak pacienti ve skupině bez léčby mohou být zklamáni, což je vede k přehánění bolesti. Za těmito statistickými a popisnými nepřesnostmi se možná skrývá pravý účinek placeba na pacienty s bolestmi, které jsme v naší studii zkoumali. I když byl účinek možná skutečný, byl poměrně slabý – průměrný pokles o 6,5 procenta – a pravděpodobně bez jakékoli klinické relevance, poněvadž z dalších studií bylo patrné, že by snížení bolesti mělo být dvakrát tak větší, než jsme zjistili my, aby mělo zásadnější dopad na zdravotní stav pacienta. Náš výzkum tudíž vyvrací tvrzení, že podávání placeba pacientům může samo o sobě mít silný klinický efekt. Jiní vědci nicméně na účinek placeba nahlížejí z mnohem širší perspektivy a hovoří o možném vlivu celkové interakce poskytovatele zdravotní péče na pacientovo zdraví. Možnost takového účinku jsme nevyloučili. Všichni víme, že hodně závisí na tom, kdo a jak pacienta ošetřuje a nakolik se mu věnuje. Není ale známo, zda je zlepšení zdravotního stavu v takových případech důsledkem „dobrého pocitu“ nebo jiných psychických stavů, které navozuje interakce s poskytovatelem zdravotní péče – tedy něco, co by se dalo přirovnat k účinku placeba. Víme ovšem, že dobrý lékař spíše přiměje svého pacienta, aby užíval léky pravidelně, což by mohl být skutečný důvod zlepšení zdravotního stavu. To už bychom ale placebo efektem nenazývali. Náš výzkum nechce naznačit, že by se placebo mělo v klinických testech přestat používat. Pokud by se nepoužívalo, vědci, kteří vědí, že pacient je podroben medicínsky aktivní léčbě, by mohli reagovat odlišně na možné nežádoucí účinky a předčasně pacienta vyloučit z experimentu. Placebo je tedy užitečné tím, že mate nejen pacienty, ale i badatele. Něco jiného je ale aplikace placeba v klinické praxi. Lékař, který podává placebo, chce pacientovi prospět tím, že pacient uvěří, že dostává aktivní terapii. Jde o podvod, který je stejně eticky problematický jako medicínsky sporný a který ohrožuje vzájemnou důvěru, bez níž nemůže vztah mezi pacientem a lékařem náležitě fungovat.